Por la Dra. Natalia Veloso*
La situación del acceso a medicamentos y tecnologías de alto precio es un problema complejo que ha generado un amplio debate en muchos países, incluido Uruguay[1]. La dificultad de este tema se debe a una multiplicidad de factores: los precios extremadamente altos de estos tratamientos, la incertidumbre sobre su seguridad y eficacia, la evaluación de su costo-beneficio, la sostenibilidad presupuestaria y, por encima de todo, la necesidad de garantizar un acceso equitativo para todos los ciudadanos[2].
Para abordar el tema, los Estados han intentado dar una respuesta institucional a través del diseño de políticas públicas en el sector de la salud. Estas políticas suelen establecer sistemas cuyos principios rectores son la equidad, la seguridad, la eficacia, la calidad y la sustentabilidad. Los gobiernos, especialmente aquellos con recursos limitados, elaboran formularios o listados de medicamentos y procedimientos que se pueden proveer a la población de forma equitativa, segura y eficaz, además de ser económicamente sostenibles. Algunos países, incluso, diseñan mecanismos alternativos para financiar tratamientos de alto precio con una alta prevalencia, que justifican una solución organizada y solidaria por parte del Estado.
Sin embargo, el vertiginoso avance de la tecnología sanitaria y el constante aumento de sus precios han provocado que ninguna política estatal sea capaz de satisfacer los intereses de todos los individuos, lo que ha llevado a un crecimiento exponencial de los procesos judiciales en la región[3]. Estos juicios son iniciados por individuos que, al no encontrar una solución en la política pública diseñada, solicitan a un juez que les conceda un medicamento o tratamiento de alto precio. Para ello, suelen invocar derechos constitucionales fundamentales como el derecho a la salud o a la vida. En Uruguay, la tasa de éxito de estos amparos es notablemente alta, cercana al 90%[4].
Esta circunstancia pone de manifiesto una profunda tensión entre la política institucional diseñada por la Administración y recogida por la legislación y los fallos judiciales que otorgan prestaciones por fuera de lo que el sistema público ha definido como viable. Se trata, en esencia, de un conflicto entre la salud individual y la salud colectiva[5], un dilema que no tiene una solución sencilla.
El Rol Constitucional de los Poderes del Estado
De acuerdo con el derecho positivo uruguayo, la función de fijar las políticas nacionales corresponde al Poder Ejecutivo. Esta definición política se plasma en los programas de gobierno que los candidatos presentan al electorado, y luego en los proyectos de presupuesto que son cometidos al Poder Legislativo para su debate y aprobación. De esta manera, podría decirse que los lineamientos y prioridades deberían constituir el reflejo del pacto político entre los ciudadanos y las fuerzas políticas en los poderes con credenciales democráticas.
Gobernar implica, precisamente, definir las opciones y prioridades con los recursos siempre insuficientes que se tienen. Esta tarea ha sido asignada al Poder Ejecutivo, el cual cuenta con herramientas clave como la planificación y proyección del presupuesto para llevar a cabo su función de conducción política y de la economía mediante la adopción de este tipo de macro decisiones, buscando siempre contemplar el interés nacional como un todo, y no solo la suma de los intereses individuales.
El problema que subyace a esta problemática puntual no es menor y tiene relación directa con la necesidad de mantener los límites de las funciones estatales, que no es otra cosa más que mantener el equilibrio entre los poderes de gobierno.
En efecto, si dos poderes con credenciales democráticas (el Ejecutivo y el Legislativo) se han puesto de acuerdo en la forma de priorización del gasto público en salud, no parece ajustado a Derecho que el juez pueda desconocer dichas decisiones, apartándose de la voluntad popular manifestada en la ley.
El sistema republicano se fundamenta en el equilibrio de poderes. El Poder Judicial, aunque sea el último garante de los derechos, no puede cumplir su rol a expensas de los otros poderes. Un sistema donde un "superpoder judicial" suprime la voluntad de los otros dos no es funcional, ya que es el balance entre los poderes lo que permite que el poder controle al poder.
Al resolver si debe o no otorgar un medicamento de alto precio, el juez no puede ignorar la existencia de un diseño institucional de base legal que busca dar una respuesta a este tema. Este diseño establece prioridades por una razón fundamental: no es sostenible financiar todos los medicamentos y procedimientos de alto precio que existen. El Estado no puede asegurar de manera equitativa la provisión de todos los tratamientos para todos los que los requieran ni tampoco puede tolerar un mecanismo de privilegios para aquellos que, por diversas razones, tienen mayor acceso a la justicia que otros. La equidad exige que, si no se puede ofrecer todo para todos, se establezcan prioridades equitativas de forma democrática.
No se nos escapa obviamente, la consideración por la posición del paciente que requiere un medicamento de alto precio que no puede pagar, ni por supuesto, la difícil posición del juez al que le toca decidir sobre la salud de otro ser humano, pero la solución aislada de los casos concretos que logran llegar a la justicia, no parece ni equitativa ni mucho menos, sostenible a largo plazo. Y ello es así, ya que como señala el informe de CERES, la tendencia al alza en los precios podría generar serios desafíos para la sostenibilidad financiera del sistema en el futuro[6].
Un Llamado al Debate Nacional
El tema que viene de plantearse no es de fácil solución. El planteo acerca de que no es sostenible a largo plazo, ni ajustado a Derecho seguir resolviendo estos temas individualmente vía de amparo, no soluciona el problema del juez que es quien debe plantarse frente a una situación humana angustiante que legítimamente aspira a ser atendida y de cuya solución, en muchos casos, depende la vida de un ser humano.
No obstante, como sociedad, tenemos la obligación de enfrentar esta realidad y dar un debate nacional para poder dar una respuesta institucional sobre el punto. ¿Estamos de acuerdo en financiar todo el universo de medicaciones y tratamientos de alto precio?; ¿Cómo vamos a financiarlo?; ¿lo haremos a través de un sistema solidario?; ¿cuáles son las proyecciones de gasto a futuro?; ¿qué mecanismo administrativo vamos a diseñar para otorgar su suministro sin necesidad de acudir a la justicia?; ¿Cómo vamos a proceder en casos de tratamientos experimentales?; ¿quién va a garantizar la seguridad?; ¿deberían seguir siendo los principios rectores del sistema la seguridad, la equidad, el costo beneficio y la eficiencia?
Se trata de un tema complejo que requiere del mayor de nuestros consensos para poder otorgar una respuesta institucional y organizada, pero con la certeza de que la solución debe ser institucional para cumplir con nuestra Constitución y para garantizar la equidad.
El Uruguay cuenta con una larga tradición de debate público y efectivo ejercicio de los mecanismos de democracia directa. No será la primera vez que nos toque solucionar entre todos y democráticamente un tema controversial. Seguramente, sabremos cumplir.
*Doctora en Derecho, Máster en Derecho Administrativo y Económico, Directora Maestría Derecho Administrativo UM, Profesora Adjunta Derecho Administrativo UDELAR
[1] Informe Final de la OPS, Diciembre 2019, del Conversatorio Interinstitucional sobre la Judicialización de los medicamentos de alto precio en Uruguay.
[2] Revista Médica Uruguaya, Año 2020, Número 26, pág. 5 y 6.
[3] Rosana MANIKOWSKI – “Acceso a Medicación de Alto Costo en Uruguay” en Centro de Estudios en Bioderecho, ética y salud de la Universidad de Murcia, Num. 8 Año 2018.
[4] CERES – “Innovación y acceso a tecnologías sanitarias en Uruguay: El caso de los medicamentos de alto costo” disponible en https://ceres.uy/index.php/estudios/ficha_estudio/69.
[5] Gianella BARDAZANO y otros – “Múltiples miradas a los medicamentos de alto costo: hacia una comprensión integral del tema”. UDELAR, 2017, CESIC disponible en https://www.colibri.udelar.edu.uy/jspui/handle/20.500.12008/9493
[6] CERES – “Innovación y acceso a tecnologías sanitarias en Uruguay: El caso de los medicamentos de alto costo” disponible en https://ceres.uy/index.php/estudios/ficha_estudio/69.
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